Дванадцятипала кишка симптоми дієта | Та Дієта

Хронічна дуоденальна непрохідність клінічний симптомокомплекс органічної або функціональної природи, що характеризується утрудненням просування харчової хімусу по дванадцятипалій кишці, затримкою його евакуації в нижележащие відділи тонкої кишки. Для позначення цього симптомокомплексу використовують також інші терміни-синоніми: хронічнийдуоденальний стаз, хронічне порушення дуоденальної прохідності, гіпомоторна дискінезія дванадцятипалої кишки, хвороба Вільке, мегадуоденум. Хронічна дуоденальна непрохідність займає четверте місце серед захворювань і патологічних станів, що локалізуються в дванадцятипалій кишці, після виразкової хвороби, хронічного дуоденіту, дивертикульозу. Етіологія і патогенез. Однією з ранніх теорій порушення прохідності дванадцятипалої кишки є анатомо-механічна. Причиною розширення дванадцятипалої кишки є здавлення її просвіту в нижній горизонтальній частині верхньої брижової артерією. В основу її лягли докази анатомічного порядку: розташування дванадцятипалої кишки між верхньої брижової артерією спереду, аортою і хребетним стовпом ззаду. Можливо порушення прохідності дванадцятипалої кишки в результаті аномального взаємини між дванадцятипалої кишкою і початкової петлею худої кишки в зоні дуодено-еюнального кута. Флексури, вигини і перекручування в дуоденоеюнального кутку можуть бути причиною дуоденостаза. Порушення прохідності дванадцятипалої кишки можливо в результаті ураження блукаючого нерва. Встановлено, що після ваготомії у собак спостерігається дуоденостаз. Інтрамуральний нервовий апарат дванадцятипалої кишки складається з трьох сплетінь: субсерозного, міжм'язового (Ауербаха) і підслизового (мейсснерова). Ауербаховому нервове сплетіння відіграє основну роль в моторній іннервації кишки і залягає в сполучній тканині між поздовжніми і циркулярний шарами гладких м'язів. Це сплетіння є найбільш потужним з усіх інших сплетінь стінки кишки. В даний час доведено синаптична зв'язок між кінцевими гілками блукаючого нерва і нервовими елементами Ауербаха сплетення. При дуоденальному стазе, який супроводжується ектазією дванадцятипалої кишки, незалежно від того, є він первинним або супутнім станом іншої хвороби, в интрамуральном апараті кишки розвиваються виражені в різному ступені як реактивні, так і дегенеративні зміни. Чим значніше реактивні і дегенеративні зміни в нервових волокнах Ауербаха сплетення дванадцятипалої кишки, тим більш виражені анатомічні зміни її у вигляді Ектазій і атонії. Однак через те що компенсаторні можливості нервового апарату кишки досить великі, що збереглися нервові елементи справляються з регулюванням моторики і забезпечують скоротливу функцію кишки. У порушенні регуляції дуоденальної прохідності велике значення надають вегетативної нервової системи. Існує рефлекторна теорія виникнення хронічної дуоденальної непрохідності. Доведено, що рефлекторна дуга може здійснюватися і через місцеві інтрамуральні зв'язку, минаючи ЦНС. В результаті тривалих і різноманітних імпульсів, які надходять у дванадцятипалу кишку, поступово розвиваються реактивні і дегенеративні зміни в її интрамуральном нервовому апараті. З часом компенсаторні можливості кишки виснажуються, її тонус слабшає і з'являються ектазія і атонія кишки. У патогенезі порушення моторно-евакуаторної діяльності дванадцятипалої кишки, особливо функціональної природи, свого часу велике значення надавали дії токсинів на стінку кишки. Основним джерелом інфекції вважали червоподібний відросток, сліпу і висхідну кишки, лімфатичні шляхи яких концентруються в колектори, розташовані в корені брижі тонкої кишки. Хронічна дуоденальна недостатність може розвинутися в результаті вродженої патології дванадцятипалої кишки, а також при виникненні причин механічної перешкоди в ній. Класифікація хронічної дуоденальної непрохідності. У 1990 р Ю. А. Нестеренко запропонував таку класифікацію хронічної дуоденальної непрохідності: 1. Функціональна психопатологічна форма хронічної дуоденальної непрохідності у хворих з психічною патологією. 2. Функціональна соматогенна форма хронічної дуоденальної непрохідності внаслідок довго викликаного соматичного захворювання в органах верхнього поверху черевної порожнини. 3. Механічна вроджена форма хронічної дуоденальної непрохідності, обумовлена ??вродженою аномалією розвитку дванадцятипалої кишки і брижових судин. 4. Механічна придбана форма хронічної дуоденальної непрохідності внаслідок ускладненого перебігу соматичного захворювання, що призвів до екетрадуоденальному здавлення або обтурації дванадцятипалої кишки. Крім того, пропонують виділяти функціональну дуоденальную непрохідність і органічну (механічну). Причини функціональної хронічної дуоденальної непрохідності до кінця не з'ясовані, але, як правило, функціональний дуоденостаз супроводжують різні захворювання системи травлення, а також він може виникати при ураженнях ЦНС. Причини механічною або органічною хронічної дуоденальної непрохідності можна розділити на 5 груп: 1. Вродженого характеру: аномалія дванадцятипалої кишки, мегадуоденум, вроджена кіста дванадцятипалої кишки, подовжена або укорочена зв'язка Трейтца, кільцеподібна підшлункова залоза. 2. Екстрадуоденальние: а) хронічна або переміжна артеріомезентеріальная компресія (виникає в результаті здавлення нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки верхній брижових артерією). Спостерігається при астенічному статурі, вираженому лордозе, млявому черевному пресі, вісцероптоз; б) пухлини і кісти підшлункової залози, шлунка, заочеревинного простору; в) кісти нирок, яєчників, брижі, ехінококові кісти; г) аневризми черевної аорти; д) збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів (високий мезентеріпьний лімфаденіт). 3. Інтрамуральні процеси в дванадцятипалій кишці: а) доброякісні та злоякісні пухлини, циркулярний рак, рак фатерова соска, саркома; б) дивертикулез; в) Постбульбарние рубцово-виразковий стеноз; г) хвороба Крона; д) рубцевий стенозирующий перидуоденит, періеюніт. 4. Закупорка (обтурація) просвіту дванадцятипалої кишки: безоар, стороннім тілом, клубком аскарид. 5. Патологічні процеси, що виникають після операції на шлунку: а) спайкові процеси в гастродуоденальної зоні; б) гастроеюнального виразки; в) після операції, виконаної за Більрот-Н, синдром приводить петлі. Клініка хронічної дуоденальної непрохідності. Дуоденальний стаз (навіть вродженої природи) протягом багатьох років може протікати безсимптомно і проявитися лише в зрілому віці. Придбані форми також тривалий час протікають приховано або з мінімальними симптомами, на які пацієнти зазвичай не звертають уваги. Проте з часом з'являються симптоми, виражені в різному ступені, але відсутні будь-які ознаки, патогномонічні для даного страждання. Виділяють дві групи ознак, які зустрічаються при дуоденостазе найчастіше: а) шлункові приступи болю в надчеревній області або праворуч від пупка, почуття здуття, бурчання, відрижка повітрям, а іноді і блювота жовчю, нестійкі випорожнення; б) інтоксикаційні, пов'язані з застоєм вмісту в дванадцятипалій кишці, швидка стомлюваність, головний біль, апатія, неврастенія. У перебігу хронічної дуоденальної непрохідності розрізняють три стадії: компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсированную. Виділяють періоди перебігу захворювання, ремісії і загострення. У початковій стадії дуоденостаза і в період ремісії на тлі загального задовільного стану скарги можуть бути відсутніми або мінімальними у вигляді помірних диспепсичних розладів: відрижки, періодичної печії, неприємних відчуттів в надчеревній ділянці. При рентгенологічному дослідженні в цій стадії зазвичай ніяких порушень з боку моторики дванадцятипалої кишки не спостерігається. Такі хворі зазвичай трактуються як страждають гастритом. У період загострення навіть в компенсованій стадії хворі скаржаться на відчуття повноти або тяжкості в надчеревній ділянці, правому підребер'ї, поява там же тупий, постійною, періодично посилюється болю, як правило, не інтенсивною, нудоту, гіркота в роті, загальну слабкість, швидку стомлюваність , зниження працездатності. Таким чином, скарги, пред'явлені хворими на цій стадії, нечисленні і неспецифічні. Рентгенологічно компенсована стадія хронічної дуоденальної непрохідності характеризується посиленою перистальтикою дванадцятипалої кишки, що має компенсаторний характер і спрямована на подолання перешкоди до її спорожнення, що обумовлює підвищення внутріорганного тиску, т. Е. Гіпертензію у дванадцятипалій кишці при ще збереженої замикальних функції воротаря. В результаті посиленої перистальтики розвивається гіпертрофія м'язової оболонки дванадцятипалої кишки, відзначаються затримка транзиту барієвої суспензії через кишку до 1,5 хв (в нормі 40 с), розширення просвіту до 4,5 см (в нормі до 3,5 см). У цій стадії хворі проходять з діагнозом дискінезії жовчовивідних шляхів. В подальшому субкомпенсированной стадії, інтенсивність болю наростає, вона набуває переймоподібний характер, супроводжується розпиранням, здуттям в надчеревній ділянці, правому підребер'ї, блювотою з домішкою жовчі, що свідчить про приєднання дуоденогастрального рефлюксу. Хворих турбують печія, яка виникає в результаті приєднання гастроезофагеального рефлюксу, відрижка повітрям, їжею, спостерігаються зниження апетиту, шум плескоту в надчеревній ділянці після їжі, розлад стільця (частіше запор), схуднення. Слід зазначити, що у деяких хворих апетит збережений, але кількість прийнятої їжі невелика через виникнення почуття переповнення у надчеревній ділянці. У міру прогресування захворювання біль в надчеревній області, яка спочатку мала обмежений (локальний) характер, поширюється під мечоподібний відросток, мігрує по животу, іррадіює в обидва підребер'я і спину, набуваючи оперізуючий характер, посилюється в нічний час, при емоційних і фізичних навантаженнях. У субкомпенсированной стадії відзначаються загальна астенізація хворих, тенденція до самоізоляції, відхід у хворобу, дратівливість, слабкість, головний біль, безсоння, парестезії, оніміння в різних ділянках тіла, іноді вазомоторні і м'язові розлади та інші прояви депресивних станів. При об'єктивному обстеженні хворих виявляють млявість, слабкість черевного преса, схильність до вісцероптоз. Іноді після їжі на тлі здуття живота і болю можна спостерігати в надчеревній області видимі через черевні покриви перистальтические хвилі. Для полегшення стану хворі змушені приймати колінно-ліктьове положення. Субкомпенсована стадія хронічної дуоденальної непрохідності характеризується наростаючою гіпертензією дванадцятипалої кишки, появою антиперистальтичних хвиль, утрудненням надходження жовчі і панкреатичного соку в кишку, що веде до застою жовчі і панкреатичного секрету з поступовим розширенням просвіту дванадцятипалої кишки, розслабленням м'язів сторожа і занедбаністю (рефлюксом) дуоденального вмісту в шлунок з розвитком рефлюкс-гастриту, розширенням шлунка з подальшим рефлюкс-езофагітом. Контрастна маса затримується у дванадцятипалій кишці більш ніж на 1,5 хв, а просвіт кишки збільшений до 6 см. У субкомпенсированной стадії визначаються об'єктивні симптоми різних захворювань жовчовивідної системи, підшлункової залози, що розвинулися як ускладнення хронічної дуоденальної непрохідності. Інфікування застійного вмісту в дванадцятипалій кишці сприяє розвитку запалення слизової оболонки кишки, а потім її атрофії, появі на ній ерозій і виразок. Атрофічний процес може захопити і розташовані на поверхні слизової оболонки (на ворсинках і в криптах) клітини гормональної системи кишок з появою клінічних симптомів секретіновой і холецисто-кинин-панкреозіміновий недостатності. Одночасно спостерігаються дегенеративні зміни в нервових клітинах і сплетеннях подслизистого і м'язового сплетінь дванадцятипалої кишки. В умовах підвищеного тиску (гіпертензії) у дванадцятипалій кишці в субкомпенсированной стадії (часто в декомпенсированной стадії при її атонії) виникає недостатність сфінктера печінково-підшлункової ампули, що призводить до занедбаності інфікованого дуоденального вмісту в панкреатичний і загальний жовчний протоки. В результаті такого рефлюксу розвиваються вторинний панкреатит і холецистит. Крім того, протягом хронічної дуоденальної непрохідності може ускладнитися кровотечею з ерозій дванадцятипалої кишки і застійних пілоричних вен. Коли причиною порушення прохідності дванадцятипалої кишки є здавлення її просвіту верхнебрижеечной артерією, перебіг хвороби може бути ускладнене високою тонкокишечной непрохідністю. У декомпенсированной стадії хронічної дуоденальної непрохідності при рентгенологічному дослідженні спостерігають гіпотензію або атонію і значне розширення просвіту дванадцятипалої кишки, постійне зяяння воротаря і вільне переміщення вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок і назад. Перебіг захворювання залежить від форми хронічної дуоденальної непрохідності. У хворих з психічною патологією, які найчастіше перебувають у депресивному стані, скарги можна розділити на 2 групи: 1) гастроентерологічні прояви сухість у роті, дисфагія, абдомінальний біль, схуднення, втрата або перекручення апетиту, метеоризм, порушення дефекації, відрижка, нудота, блювання , печія; весняно-осіннє загострення; 2) у хворих з ендогенною депресією незалежно від стану травного тракту відзначаються скарги на втрату апетиту, схуднення, запор, безсоння. Депресивний стан може протікати з клінічними проявами хронічного дуоденіту, з аноректический синдромом, псевдоязвенним, гастрітіческімі синдромами. Для хворих цієї групи характерні сенестопатііето своєрідні, важко піддаються опису, болісні, наполегливі, різноманітні, тяжкі психосоматичні відчуття, які не мають органіки: алгіческіе (больові), термічні, рухові, геометричні, галюцинаторні, органотоніческіе, з внутрішньої проекцією тактильних відчуттів, асоційовані, Клінічні прояви можуть бути пов'язані з серцево-судинної, дихальної, сечостатевої, опорно-рухової системами. Хронічна дуоденальна непрохідність може розвинутися у осіб, тривало хворіють виразкової, жовчнокам'яну хворобу або іншим захворюванням травного тракту. Через 57 років від початку захворювання біль у надчеревній ділянці, правому підребер'ї стає постійною, розпирала, иррадиирующей в поперек, відзначають гіркота в роті, особливо вранці, головний біль. Консервативне лікування не приносить полегшення. При механічній вродженої хронічної дуоденальної непрохідності ще в дитинстві спостерігаються різні диспепсичні прояви. У всіх хворих відзначена безсумнівна зв'язок з прийомом їжі. Відрижка, що приносить полегшення, блювота жовчю, розпирання і важкість у надчеревній ділянці, що посилюються після їжі. Біль залежить від характеру і кількості з'їденої їжі. Хворі втомлюються з часом від постійного дискомфорту, пов'язаного з прийомом їжі, починають відмовлятися від їжі, що призводить до виснаження та інвалідності. Механічна придбана форма хронічної дуоденальної непрохідності розвивається у хворих, які перенесли операцію на органах черевної порожнини з приводу перфорації або пенетрації виразки, деструктивних змін у жовчному міхурі, пашсреонекроза, при формуванні Постбульбарние стенозу, рубцового перідуо- деніта, періеюніта. Клінічні симптоми дуоденостаза можуть проявитися через кілька місяців або років. Діагностика. Вирішальне значення для діагностики хронічної дуоденальної непрохідності та встановлення її стадії мають інструментальні методи дослідження: рентгенодіагностика, ендоскопія, дуоденоманометрія. Рентгенодіагностика застосовується для встановлення локалізації механічної перешкоди. Діагностика хронічної дуоденальної непрохідності проводиться комплексно і поетапно із застосуванням беззондового і зондової релаксаційною дуоденографіі з подвійним контрастуванням. ст. Лікування.