Менопаузальний синдром

Менопауза - припинення менструацій в результаті згасання функції яєчників, закономірний фізіологічний процес, що характеризується віковою інволюцією репродуктивної системи, що приводить до припинення менструальної і дітородної функцій. Близько 10% жіночій популяції на сьогоднішній день складають жінки в постменопаузі. За даними деяких авторів, щорічно до їх числа додається 25 млн і до 2020? м очікується збільшення цієї цифри до 47? млн. Клімактерій в перекладі з грецького означає крок чи щабель, т. е. перехідний період від статевої зрілості жінки до літнього віку, коли на тлі загального біологічного старіння організму відбувається поступова інволюція паренхіми яєчників. Такі зміни в яєчниках супроводжуються зниженням вироблення ними статевих гормонів (естрадіолу, прогестерону і андрогенів). У відповідь на зниження функції яєчників знімається інгібуючий вплив естрогенів на гіпоталамо-гіпофізарну систему за механізмом зворотного зв'язку. В результаті змін, підвищується рівень гонадотропінів, причому зміст фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) зростає раніше і досягає більш високого рівня в порівнянні з гормону (ЛГ). Згасання функції яєчників не призводить до абсолютного дефіциту естрогенів. У цей період життя жінки естрогени утворюються в периферійних тканинах з андрогенів, секретується залозами або яєчниками. Чим інтенсивніше відбувається утворення естрогену в периферичних тканинах, тим менш виражені прояви клімактеричного синдрому (КС). У яєчниках жінок виробляються 3? виду естрогенів: естрон, 17b-естрадіол і естріол. Найбільшою активністю має 17b-естрадіол. Виражений дефіцит статевих стероїдів і, насамперед, естрогенів викликає системні зміни в органах і тканинах внаслідок порушення гормонального гомеостазу. Симптомокомплекс, що ускладнює фізіологічний перебіг клімактеричного періоду, позначається як КС. Останній може виникати лише в клімактеричному періоді. Вторинна аменорея внаслідок припинення утворення естрогенів в яєчниках з симптомокомплексом, схожим на прояви КС, може розвинутися в будь-якому віці, але вона не повинна трактуватися як КС. У таких пацієнток рівень естрадіолу звичайно знижений, а зміст ЛГ і ФСГ підвищено. Так, синдром резистентних яєчників, який розвивається в молодому віці, схожий з КС і обумовлений дефектом в рецепторною системі яєчників. Синдром виснажених яєчників пов'язаний з аутоімунними ендокринопатія. Фізіологічний припинення секреції статевих стероїдів яєчниками спостерігається під час лактації, коли у відповідь на годування грудьми виділяється велика кількість пролактину, переважної гонадотропну функцію гіпофіза і стероїдогенез в яєчниках. Застосування аналогів гонадотропін-рилізинг гормону при лікуванні міоми матки і ендометріозу призводить до практично повного придушення секреції стероїдів яєчниками. Тотальна оваріектомія, вироблена в репродуктивному віці крім незворотною втрати дітородної функції супроводжується складними реакціями нейроендокринної системи, що характеризують процес адаптації жіночого організму до нових умов. Видалення яєчників веде до різкого зниження рівня найбільш активного естрогену 17b-естрадіолу, і вже в перші тижні після операції він може знижуватися до слідових значень. У відповідь на вимикання функції яєчників підвищується рівень гонадотропінів: ФСГ в 10-15? раз і ЛГ в 3-4 рази. Основним естрогеном, що циркулює в крові оперованих жінок, стає естрон. Останній накопичується за рахунок периферичної конверсії (у печінці, шкірі, жировій тканині) андростендиона, що утворюється в корі надниркових залоз. Встановлено, що у жінок репродуктивного віку 25% тестостерону, найбільш активного андрогену, синтезується в корі надниркових залоз, 50% утворюється шляхом периферичної конверсії з інших стероїдних попередників і 25% синтезується в яєчниках. Яєчники також продукують близько 60% андростендиона і 20% дегідроепіандростерона. Таким чином, після тотальної оваріектомії може знизитися і рівень андрогенів за рахунок виключення яєчникової фракції тестостерону і його попередника андростендиона. Фундаментальні дослідження останніх років показали, що різні типи естрогенних, прогестеронових та андрогенних рецепторів розташовані не тільки в основних органах-мішенях (матці і молочних залозах). Вони виявлені в центральній нервовій системі, клітинах кісткової тканини, ендотелії судин, міокардіоцитах, фибробластах сполучної тканини, урогенитальном тракті, в слизовій оболонці рота, гортані, кон'юнктиви, товстому кишечнику. Отже, різко виражений дефіцит статевих стероїдів і, насамперед, естрогенів викликає зміни у всіх цих органах. Етапи клімактеричного періоду Клімактеричний період охоплює три етапи в житті жінки - пременопаузі, менопаузу і постменопаузі. Пременопауза характеризується соматичними та психологічними змінами, зумовленими згасанням функції яєчників. Пременопауза передує менопаузі, починається зазвичай після 45 років і триває близько 4-х років. Основним проявом пременопузи є порушення менструального циклу. Протягом 4 років, що передують менопаузі, цей симптом відзначається у 90% жінок. Порушення менструального циклу в період пременопаузи можуть бути за типом олігоменореї, що чергуються з регулярним циклом, у вигляді постійної олигоменореи, при цьому менструальна кровотеча стає коротшим і мізерним, олігоменорея може чергуватися поліменорея або матковими кровотечами. У період пременопаузи менструальний цикл може бути овуляторним і ановуляторним і можливість вагітності зберігається. Тому жінки в цей період повинні охоронятися від небажаної вагітності. У період пременопаузи зміст ФСГ в крові підвищується, а естрадіолу і прогестерону - знижується. Чутливість до гонадотропинам поступово убуває, що служить фактором, що визначає початок менопаузи. У початковому періоді пременопаузи підвищення рівня ФСГ не супроводжується зростанням концентрації ЛГ. Причини цього фактора невідомі. Не виключено, що з віком зменшується продукція яєчниками "ингибина", речовини, гальмуючого продукцію гонадотропінів, переважно ФСГ. Мабуть, ослаблення, а потім припинення активності фолікулів яєчника є основними ендокринними процесами в пременопаузальний період. Зниження продукції естрогенів яєчниками знімає гальмівний вплив естрогенів на гіпоталамо-гіпофізарну систему за механізмом негативного зворотного зв'язку і призводить до підвищення рівня гонадотропінів. При цьому вміст ФСГ зростає раніше і досягає більш високого рівня, ніж рівень ЛГ. У 1980 р ВООЗ було запропоновано поділ клімактеричного періоду на 2? тимчасових проміжку: пременопауза і постменопауза, розділених менопаузою. В даний час у зв'язку з проявом системних змін, обумовлених поступовим згасанням функції яєчників, додатково виділено період перименопаузи. Він об'єднує пременопаузі, менопаузу і 2? року після самостійної менструації або 1? рік після менопаузи. Наступним етапом клімактеричного періоду є менопауза - це припинення менструацій або менструальних циклів в результаті згасання функції яєчників. Природною менопаузою вважається вторинна аменорея тривалістю більше 6 місяців у жінок старше 45? років. В економічно розвинених країнах середній вік початку менопаузи? - 51? рік. Він визначається спадковими факторами і не залежить від особливостей харчування та національності. Про менопаузі можна говорити при аменореї на тлі зниження рівня естрогенів і підвищенні вмісту ФСГ в крові. Постменопауза слід за менопаузою і охоплює третину життя жінки. У цей період поступово починається і розвивається більшість симптомів менопаузи. Ці симптоми виникають у відповідному відносно низький вміст естрогену і можуть спостерігатися у жінок до того, як абсолютна їх вміст у сироватці крові досягає рівня, характерного для постменопаузи (менше 100 пмоль / л). Період постменопаузи проявляється у вигляді вазомоторних порушень, які можуть виникати ще в пременопаузі - припливи, пітливість ночами, стомлюваність, безсоння, сухість піхви, прискорене сечовипускання. В цей же час можуть мати місце психічні прояви постменопаузи у вигляді: частої зміни настрою, тривожності, погіршення пам'яті, труднощі зосередження, невпевненості в собі, депресії. Наслідки гіпоестрогенії не у всіх жінок виражені однаково, оскільки процес згасання функції яєчників відбувається поступово, що не супроводжується абсолютним дефіцитом естрогенів. У постменопаузі естрогени утворюються в периферійних тканинах з андрогенів, секретується залозами і яєчниками. Клінічний перебіг КСКлініческая картина КС характеризується різноманіттям проявів. У поєднанні з різними захворюваннями перехідного віку створюються значні труднощі в постановці діагнозу, і часто має місце гіпердіагностика, коли багато прояви екстрагенітальних захворювань пояснюють КС. У той же час клінічна картина КС і синдрому оваріектомії схожі й різноманітні. Різноманітні симптоми цих синдромів можна об'єднати в 3 групи - нейропсихічні, вегетативно-судинні та ендокринно-обмінні. Симптоми нестачі естрогенів можуть з'явитися до припинення менструацій. У більшості жінок ці симптоми зберігаються протягом 3-5? і більше років. Соматичні прояви постменопаузи включають в себе класичні вазомоторні симптоми - припливи і пітливість ночами. У практичному плані однією з зручних класифікацій КС є класифікація Е. М.? Вихляева (1980), за якою тяжкість КС визначається кількістю припливів. До легкій формі КС відноситься частота припливів до 10 на добу при загальному задовільному стані хворий і збереженні працездатності. При середньотяжкому перебігу захворювання спостерігаються 10 припливів, погіршення загального стану пацієнток, зниження працездатності, головні болі, болі в області серця. При важкій формі КС припливи дуже часті - більше 20 разів на добу - і супроводжуються низкою інших симптомів, що призводять до часткової або повної втрати працездатності. Припливи не збігаються у часі з викидом ЛГ, вони являють собою судинну реакцію на центральні порушення терморегуляції. Функція центру терморегуляції гіпоталамуса знижується, у зв'язку з чим температура тіла часто буває підвищеною. Це призводить до розширення шкірних судин і потовиділенню, які підвищують тепловіддачу за рахунок випромінювання і випаровування. Вночі вазомоторні порушення можуть супроводжуватися частим пробудженням, що погіршує якість сну і зменшує його тривалість. Тяжкість КС В. П. Сметник (1988) пов'язує зі зменшенням індексу ЛГ / ФСГ. Чим нижче індекс, тим важче протікає клімактеричний синдром. Встановлено певні закономірності між ступенем тяжкості КС і змінами в системі адренокортикотропний гормон - кора надниркових залоз. При деяких станах, таких як синдром гіперпролактинемії, хвороба Іценко-Кушинга, ожиріння, успіх лікування КС залежить від призначення дофаминомиметик. Згідно Е. М. Вихляева (1980) доцільно виділити 3 клінічних варіанти перебігу КС: типова, ускладнена і атипова форми. При типовій формі КС комплекс симптомів виникає з настанням пременопаузи і менопаузи і, як правило, представлений вегетососудистими і нейропсихічними проявами. Ускладнена форма КС розвивається у хворих серцево-судинними захворюваннями, особливо гіпертонічною хворобою та захворюваннями шлунково-кишкового тракту, гепатобіліарної системи. Ця форма КС протікає важко, приводячи до зниження працездатності. Скарги хворих при цьому залежать від основного захворювання, перебіг якого погіршується. При атипової формі КС спостерігається клімактерична миокардиодистрофия (кардиопатия), симпатико-адреналової кризи, бронхіальна астма. Відмінність ускладненої форми від атипової полягає в тому, що остання поєднується з рідко зустрічаються захворюваннями, а перша розвивається у жінок з часто зустрічаються захворюваннями. Виділяють ще особливу форму КС, яка протікає з вираженими обмінними порушеннями у вигляді кольпіту, нетримання сечі, цисталгії, остеопорозу. Нерідко обмінні порушення супроводжуються прогресуючим ожирінням. Дефіцит естрогенів є причиною атрофічних змін в сечостатевій системі, які розвиваються у більшості хворих з КС. Жінки нерідко скаржаться на часте сечовипускання, дизурія, імперативні позиви. Нетримання сечі при фізичній напрузі часто супроводжують КС. З різноманітних гінекологічних захворювань, що ускладнюють перебіг КС, слід зазначити гіперплазію і передрак ендометрія, дистрофічні ураження зовнішніх статевих органів, мастопатію. Витончення слизової оболонки піхви, а також сечоміхурового трикутника в сечовому міхурі в цьому віці закономірно, але іноді виникають важкі атрофічні або виразкові процеси. При вираженій атрофії епітелію сечового міхура і уретри можуть спостерігатися цисталгії, викликані тригоніту. Як вже було зазначено вище, клітини сечівника і піхви мають велику кількість рецепторів до естрогенів, які роблять виражений вплив на стан сечостатевих органів. Зниження рівня естрогенів під час КС призводить до поступового розвитку сечостатевих порушень. Частота сечостатевих порушень з віком збільшується. Якщо в перші роки після менопаузи сечостатеві порушення турбують тільки одну жінку з десяти, то до 60 років. зазначені порушення є у кожної другої. Основними скаргами хворих при цьому є: дискомфорт, сухість, свербіж в області зовнішніх статевих органів, гнійні виділення зі статевих шляхів, діаспорян, порушення сечовипускання - ніктурія, нетримання сечі, часті позиви і т. Д. Сухість піхви - один з важливих симптомів КС. Товщина і зволоженість епітелію піхви залежать від естрогенів, і зниження їх концентрації в сироватці крові призводить до витончення і сухості слизової оболонки піхви. Диспареуния в поєднанні зі зниженням або втратою лібідо ведуть до сексуальної дисгармонії, а в деяких випадках - до неможливості статевого життя. Нетримання сечі - об'єктивно підтверджене мимовільне відходження? сечі без позивів до сечовипускання? - являє собою соціальну та гігієнічну проблему. Метою консервативного лікування нетримання сечі є усунення факторів, що погіршують стан хворих, таких як ожиріння, куріння або надмірне вживання рідини, збільшення компенсаторних можливостей (зміцнення м'язів тазового дна) і замісна гормональна терапія (ЗГТ). Найбільш ефективно при цьому застосування естрогенсодержащих препаратів. Слід зазначити, що атрофічний вагініт, рецидивні цістоуретріта, нетримання сечі, ніктурія вкрай негативно позначаються на якості життя жінки. Дефіцит естрогенів при КС призводить до прискорення процесів старіння, зниження тургору і витончення шкіри, швидкої появи зморшок, посиленню сухості і ламкості волосся, нігтів. Відомо, що жіночі статеві гормони надають кардіопротектівним ефект. Встановлено, що гіпоестрогенія призводить до підвищення кардіоваскулярних порушень, які різними авторами визначаються як клімактерична кардиопатия, клімактерична міокардіодистрофія, дисгормональная кардіодістрофія, часто схожі з змінами при ішемічній хворобі серця (ІХС). Проведення проб з фармакологічної або фізичним навантаженням дає можливість проводити диференційну діагностику між міокардіодистрофією, обумовленої недоліком естрогенів, і ІХС. Кардіопатії у хворих з КС, як правило, виникають під час припливу. Зазвичай вони не стихають на тлі кардіолітіческой терапії. У той же час застосування ЗГТ дає швидкий ефект: зменшуються болі в області серця, нормалізуються серцевий ритм і дані ЕКГ. У ряді робіт показана ефективність сублингвального застосування естрогенсодержащих препаратів для купірування як кардиалгий, так і нападів стенокардитических болів. Гіпоестрогенемія при КС сприяє підвищенню резистентності кровотоку в судинному руслі, збільшення периферичного опору, зміни ліпідного спектра крові у бік підвищення концентрації загального холестерину, ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності та тригліцеридів, у той же час відбувається зниження ліпопротеїдів високої щільності. Зазначені зміни в ліпідному спектрі крові збільшують ризик розвитку атеросклерозу, тромбозів і всіх випливають звідси наслідків уражень серцево-судинної системи. У жінок з КС виникає порушення процесів кісткового ремоделювання. Губчаста речовина кісткової тканини високочутливих до естрогенів.