Основні методи лікування ДГПЗ ендоурологіческіх методи лікування

                                                                                  Рубрикатор Методи попередження контрацепції Венеричні захворювання Структура та функції нирок Провідні симптоми і синдроми в урології Загальні поняття в урології Основні урологічні захворювання Лікування неспіціфіческіх запальних захворювань сечостатевих органів Невідкладні стани в урології Урологічні захворювання при вагітності Особливості урологічних захворювань у дітей та підлітків Хірургічна анатомія забрюшинного простронства і нирок Хірургічна анатомія сечоводів Хірургічна анатомія сечового міхура Хірургічна анатомія сечівника Хірургічна анатомія мошонки і її органів Хірургічна анатомія статевого члена Хірургічна анатомія передміхурової залози Ендоскопічні втручання в урології Фізичні методи діагностики Інструментальні методи дослідження Лікування специфічних захворювань сечостатевих органів Лікування паразитарних захворювань сечостатевих органів Традиційна терапія в урології Лікування пухлин сечостатевих органів Лікування пошкоджень сечостатевих органів Фітотерапія Гігієнічний догляд за важкохворими в урологічному відділенні Догляд під час спеціальних маніпуляцій і діагностичних процедур Догляд за урологічними хворими Дієтотерапія в урології Опис лікувальних дієт Профілактика ускладнень, реабілітація урологічних хворих На головну Лікувальні та діагностичні маніпуляції ендоурологіческіх методи лікування Стаття: Переваги ендоурологіческіх втручань> Основні методи лікування ДГПЗ Див. інші матеріали родинних рубрик: · Методи попередження контрацепції · Венеричні захворювання · Структура та функції нирок ендоурологіческіх методи лікування; Лікувальні та діагностичні маніпуляції ендоурологіческіх МЕТОДИ ЛЕЧЕНІЯШірокое впровадження досягнень науково-технічного прогресу в урологію в значній мірі змінило традиційний підхід до діагностичної та лікувальної тактики при більшості захворювань органів сечостатевої системи. Це насамперед стосується: сечокам'яної хвороби; кістозним захворювань нирок; гострим і хронічним обструктивної-запальних захворювань; стриктурам, свищам, чужорідним тілам і папілярним пухлин верхніх і нижніх сечових шляхів; доброякісної гіперплазії (аденомі), склерозу і раку простати. До останнього часу всі ці захворювання лікувалися переважно шляхом відкритої, нерідко повторної і травматичною або Органоуносящіе операції, що вимагає великої хірургічної майстерності і досвіду, і все ж нерідко супроводжується великою кількістю ускладнень. Лікування вимагало тривалого перебування пацієнтів у стаціонарі і супроводжувалося тривалої реабілітацією та соціальною дезадаптацією хворих. У ряді випадків доводилося виробляти експлоратівной і первинно паліативні операції, що підвищують терміни і травматичність лікування, а також витрати на нього. Освоєні і продовжують освоюватися нові діагностичні та оперативні посібники, що дозволяють при подібних захворюваннях в більшості випадків уникнути відкритої операції і наркозу і, не змінюючи фундаментальних принципів і засад лікування, досягти того ж результату, але зі значно меншим ризиком для хворого і органу. Це інструментальні лікувальні та діагностичні маніпуляції (операції) під рентгено-телевізійних, ультразвуковим, ендоскопічним або змішаним контролем - так звані ендоурологіческіе втручання, які виробляються з чрескожного (перкутанного) або трансуретральної доступу. Серед них трансуретральная електрорезекція (ТУР) простати і сечового міхура, діагностична та лікувальна нефроуретероскопія, контактна літотрипсія, бужування, балонна дилатація, ендотомія і протезування стриктур верхніх і нижніх сечових шляхів, пункція ниркових кіст, ендорезекція папілярних пухлин. Ендоурології об'єднала два великих урологічних напрямки - ендоскопічну хірургію і інтервенційну урорентгенологію, що обумовлено в основному трьома факторамі.1. Створенням і вдосконаленням спеціальних ендоскопів для нирки і мочеточніка.2. Швидким розвитком суправезікальних рентгено-ендоскопічних втручань, для виконання яких все частіше потрібний змішаний рентгено-телевізійний, ультразвукової та ендоскопічний контроль (комбінований контроль) .3. Все більш частим виконанням подібних маніпуляцій урологами, а не радіологами. Таким чином, в широкому сенсі до ендоурологіческіх втручанням в даний час відносять всі діагностичні і лікувальні маніпуляції, що виконуються без розрізу тканин на органах сечостатевої системи і заочеревинномупросторі під рентгено-телевізійних, ультразвуковим, ендоскопічним і змішаним контролем. Підтвердженням значущості ендоурології є той факт, що на всіх останніх урологічних конференціях, пленумах, з'їздах однією з обговорюваних тем є ендоурології. З вищевикладеного ясно, що сфера ендоурології надзвичайно широка і перспективи в оволодінні новими методиками величезні. Які ж переваги ендоурологіческіх втручань над стандартними операціями з відкритого доступу? 1. У своїй основі багато з них суміщають досягнення рентгенології, ультрасонографії, хірургії та ендоскопіі.2. Покращують якість і прискорюють діагностику заболеваній.3. Мають можливістю одноразового перекладу діагностичного етапу в ефективне інструментальне лікувальний вплив - так звана діапевтіка.4. Більшість з них відрізняються відносною простотою у виконанні, малотравматичних, невеликою кількістю ускладнень, вимагають мінімальної анестезіі.5. Зменшують фізичні і психічні страждання хворих, а також витрати на їх лікування та відновлювальних період, терміни якого скорочуються в 3-5 раз.6. Мають можливістю повторення без підвищення ризику для хворого та органу, а також практично не ускладнюють проведення після них традиційних операцій. Показання: аденома і рак простати з вираженою дизурією, ніктурією, наявністю залишкової сечі, вторинне каменеутворення в сечовому міхурі. У даному розділі буде розглянута ТУР передміхурової залози з приводу доброякісної гіперплазії залози (ДГПЗ). Ця нозологічна форма обрана невипадково, оскільки це одне з найпоширеніших урологічних захворювань чоловіків похилого та старечого віку, що займає 3-е місце в структурі урологічних захворювань і 1-е місце серед причин смерті від захворювань сечостатевої сфери. За даними епідеміологічних досліджень, симптоматична ДГПЗ спостерігається у 40% чоловіків у віці від 50 до 60 років, у 50% - після 60 років і у 90% - після 80 років. Етіологія і патогенез ДГПЗ розглянуті у відповідних розділах. В даний час основним методом лікування ДГПЗ залишається оперативний, серед численних способів якого найбільш ефективним і популярним є трансуретральна резекція (ТУР) простати. Так, за матеріалами Американської урологічної асоціації (AUA) за 1992-1996 рр. з усіх хірургічних і інвазивних втручань з приводу ДГПЗ ТУР виконувалася у 69,2-93,3% хворих. Успішно розвиваються нові методи лікування ДГПЗ, такі як сучасна лікарська терапія, гіпертермія, різні варіанти термотерапії, кріотерапія, лазерна та ультразвукова абляція, використання простатичних стентів, балонна дилатація простати та інші, знаходяться в стадії вивчення і, незважаючи на ряд переваг (менша інвазивність, відсутність кровотечі, проста техніка та ін.), мають свої недоліки, обмежені показання і поступаються за ефективністю та радикальності лікування трансуретральной електрохірургії простати. Таким чином, ТУР простати в даний час загальновизнано є "золотим стандартом" в лікуванні ДГПЗ. ТУР - це різновид ендоскопічної електрохірургічної операції, при якій видалення тканин (резекція) і коагуляція судин здійснюється електричним струмом високої частоти за допомогою спеціального ендоскопічного інструменту - резектоскопа, проведеного по просвіту уретри. Історія трансуретральной електрохірургії налічує трохи більше 100 років. Прообраз сучасного резектоскопа був створений М. Stern і J. Mc Carthy в 1926-1930 рр., І з цього часу ТУР стала широко застосовуватися в лікуванні захворювань уретри, простати і сечового міхура. Трансуретральні ендоскопічні втручання з приводу ДГПЗ мають ряд безперечних переваг перед традиційного відкритого простатектомії (аденомектомією): 1) зниження травматичності втручання і кількості ускладнень; 2) скорочення термінів перебування хворого в стаціонарі та реабілітаційного періоду; 3) можливість відновлення сечовипускання у хворих з вираженими інтеркурентнихзахворюваннями ; 4) можливість повторення втручань без підвищення ризику для хворого; 5) зниження інвалідизації хворих, косметичний ефект та ін. Слід, однак, підкреслити, що ТУР простати - це одна з найскладніших і ювелірних операцій у всьому спектрі трансуретральной ендохірургіі, що вимагає хороших знань "прикладної" ендоскопічної анатомії і навичок виконання інструментальних ендоскопічних маніпуляцій. Пасивним спостереженням навчитися трансуретральной ендохірургіі неможливо - учень повинен мати в руках резектоскоп, а навчальний - спеціальне пристосування для спостереження за операцією (оптичний "шпигун" або відеокамеру з відеомонітором). Не викликає сумнівів, що до самостійного виконання подібних операцій можна приступати тільки після проходження спеціального курсу навчання, при цьому серед фахівців прийнято вважати, що навчитися правильно робити ТУР простати можна тільки після самостійного виконання 100-200 подібних втручань. Удосконалення техніки і накопичення досвіду трансуретральной ендохірургіі дозволили значно розширити показання до ТУР при ДГПЗ. Це сталося по ряду прічін.1. Створення жорстких светосильних оптичних систем - телескопів з високою роздільною здатністю, поліпшують якість ендоскопічної картини і орієнтацію хірурга.2. Вдосконалення конструкції резектоскопа, ріжучих петель і коагуляторов, а також електрохірургічних (діатермічні) установок для резекції і коагуляції радіотомов.3. Розробка принципів ТУР при постійному промиванні і низькому тиску іригаційної рідини в сечовому міхурі (створення резектоскопа з постійним промиванням, застосування спеціальних цістостоміческім троакаров типу, використання активної аспірації промивної рідини під час ТУР та ін.), Що, крім поліпшення якості ендоскопічної картини, стало профілактикою ряду ускладнень (наприклад, водної інтоксикації організму - так званого. "ТУР-синдрому" - ускладнення трансуретральної резекції передміхурової залози; гемолізу еритроцитів, нирково-печінкової недостатності та електролітного дисбалансу) .4. Розробка і вдосконалення анатомічно обґрунтованих "деваскулярізірующіх" методик ТУР простати, при яких спочатку віддаляється тканину в проекції проходження великих судин з коагуляцією останніх, а потім здійснюється практично безкровне видалення основної маси "аденоми". Таким чином, на сьогоднішній день показанням до ТУР простати є симптоматична ДГПЗ будь-якій стадії і будь-яких розмірів, коли відкрита простатектомія (аденомектомія) небезпечна або протипоказана. ТУР переважніше відкритої операції при: 1) обсязі гіперплазованої (збільшеної) простати менше 60-80 см3; 2) відносно молодому віці пацієнта, якому необхідно зберегти статеву функцію; 3) підозрі на рак простати; 4) ожирінні, важких супутніх захворюваннях серцево-судинної , дихальної та ендокринної систем; 5) поєднаних захворюваннях нижніх сечових шляхів, раніше перенесені операції на сечовому міхурі, простаті, передній черевній стінці, кишечнику, а також після гіпертермії, термотерапії та лазерного лікування ДГПЗ; 6) "істинних" і "помилкових" ( неудаленнимі тканина) рецидивах захворювання; 7) тривалому консервативному (медикаментозному) лікуванні ДГПЗ; 8) поєднанні ДГПЗ з хронічним простатитом і камінням простати та ін. Протипоказаннями є загальні протипоказання до будь-якого хірургічного втручання (вкрай важкий стан хворого, гострі захворювання органів і систем організму, некоррегіруемие коагулопатии та ін.), а також гострі запальні захворювання органів сечостатевої системи і стани, при яких технічно неможливо виконати ТУР (анкілоз кульшових суглобів, неможливість введення резектоскопа в сечовий міхур). Перед ТУР простати хворі повинні піддаватися всебічному клініко-урологічному обстеженню, практично не відрізняється від традиційного перед відкритою операцією. Воно включає в себе ряд обов'язкових та додаткових методів обстеження: 1) клінічний аналіз крові і сечі; 2) біохімічний аналіз крові, група крові та резус-належність, аналіз на ВІЛ, реакція Вассермана; 3) дослідження системи згортання крові; 4) дослідження простато -специфічні антигену (PSA) для диференціальної діагностики з раком простати; 5) посів сечі на мікрофлору з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів (за показаннями); 6) екскреторна урографія з низхідною Цистографія (за показаннями); 7) аналіз секрету простати (за показаннями ); 8) дослідження функціонального стану нирок (радіоізотопна ренографія, динамічна нефросцінтіграфія та ін. - за показаннями); 9) висхідна уретроцистографія і осадові проби (за показаннями). Особливу увагу слід приділяти: трансректального і трансабдомінальному ультразвуковому скануванню простати і сечового міхура для визначення розмірів, форми росту і об'єму (маси) ДГПЗ, обсягу залишкової сечі, диференціального діагнозу з раком простати, діагностики супутніх захворювань; уродинамічне дослідження нижніх сечових шляхів для визначення ступеня инфравезикальной обструкції, оцінки функціонального стану детрузора, диференціального діагнозу з іншими причинами инфравезикальной обструкції; уретроцистоскопии, яка є заключним діагностичним етапом, що визначає можливість виконання ендорезекціі, і проводиться безпосередньо перед операцією. У трансуретральной хірургії прийнято умовний поділ гіперплазованих залоз за розмірами (обсягом) або масі: ДГПЗ невеликих розмірів: обсяг ДГПЗ до 40 см3, близько 40 г; ДГПЗ середніх розмірів: обсяг ДГПЗ 40-80 см3, 40-80 г; ДГПЗ великих розмірів: обсяг ДГПЗ більше 80 см3, понад 80 р Тканина простати, як більшість біологічних тканин, містить електроліти і є електропровідною, що дає можливість застосовувати електрохірургія для лікування її захворювань. При ТУР простати використовуються два електрохірургічних ефекту: різання і коагуляція. Різання тканин (електротомія) відбувається за рахунок сильного термічного впливу, створюваного електрохірургічним джерелом. Це призводить до вапоризації (вибуху) клітинної рідини, загибелі клітини і диссекции тканини в області електричної дуги (петлі резектоскопа). Подібні фізичні ефекти відбуваються в дуже обмеженому обсязі тканини, що обумовлено конструкцією петлі, розробленої спеціально для різання. Для коагуляції індукується менша температура, що викликає більш повільне "осушення" клітини, стиснення, скручування і тим самим закриття розсічених кровоносних судин, що призводить до зупинки кровотечі. В основі різання і коагуляції лежать різні режими роботи електрохірургічного джерела. Значення мають потужність, велика при різанні (140-200 Вт - при різанні і 60-100 Вт - при коагуляції) і форма електричної хвилі (постійна синусоїдальна при різанні і переривчаста при коагуляції). Однак важливо знати, що електротомія супроводжується лише незначним нагріванням навколишніх тканин (тому розсічені судини не коагулируются, і зупинки кровотечі не відбувається), а коагуляція, навпаки, викликає значне нагрівання великого обсягу тканини, що може супроводжуватися пошкодженням глибших структур (наприклад, прямої кишки II. III.