Дивертикулярная хвороба кишечника: сучасний погляд на проблему

Дивертикулез кишечника по праву відносять до хвороб цивілізації. Значно частіше його виявляють в індустріально розвинених країнах, а також регіонах, де переважає так званий західний характер харчування, тобто малошлаковая рафінована їжа. Дивертикулярная хвороба товстої кишки (ДБТК) має широке поширення і в загальній популяції зустрічається в 3-5% випадків, хоча справжню частоту захворювання визначити неможливо. Багато хворих ДБТК за медичною допомогою не звертаються, чи не обстежуються, оскільки клінічні симптоми спостерігаються лише у 20%. Поширеність ДБТК серед населення не однакова, її частота збільшується з віком. Якщо у осіб до 30 років дивертикули товстої кишки зустрічаються менш ніж в 1% випадків, то у віці старше 40 років - уже в 10%, старше 60 років - 30%, 80 років і старше - 60-66%, причому приблизно з однаковою частотою у чоловіків і жінок. Для широкого кола лікарів ДБТК залишається маловідомою патологією, тому різні захворювання товстої кишки, супроводжувані порушеннями її моторної і евакуаторної функцій, часто розглядаються як прояви синдрому роздратованого кишечника або так званого неінфекційного коліту. Поінформованість лікарів щодо даного захворювання особливо необхідна в умовах старіння населення країни, зміни характеру харчування і відповідного збільшення поширеності дивертикульозу кишечника. Своєчасна діагностика ДБТК, грамотно проведені профілактичні заходи дозволяють уникнути розвитку грізних ускладнень, властивих цієї патології. Етіологія, патогенез, класифікація Під дивертикулом розуміють вроджене або набуте випинання стінки полого органу. Найбільш частою локалізацією дивертикулів є товста кишка. За механізмом розвитку дивертикули товстої кишки підрозділяють на пульсіонние (утворюються у зв'язку з підвищенням тиску в порожнині товстої кишки) і тракційні (утворюються спайкою, що зволікає стінку полого органу). За гістологічною будовою стінки дивертикула розрізняють істинні (утворені за рахунок усіх шарів стінки кишки) і помилкові, або псевдодівертікулов (випинання тільки слизової і підслизової оболонок через дефект зовнішнього м'язового шару, зовні дивертикул покритий серозною оболочной і фіброзної тканиною). Підрозділ дивертикулів на справжні і несправжні досить умовно: при тривалому існуванні дивертикулу м'язові елементи в області його дна можуть атрофуватися, приєднання запалення посилює цей процес, і стінки дивертикула можуть бути представлені рубцевої тканиною. У свою чергу, помилкові дивертикули можуть бути повними (випинання слизового шару відбувається через всю стінку товстої кишки) і неповними (випинання не виходять за межі м'язового шару). Дивертикули бувають поодинокими і множинними. Вони можуть бути найрізноманітнішої форми (кулястої, циліндричної, овальної, грушоподібної, мешковидной і т. П.), Величини (від ледь помітних випинань до утворень довжиною 6-14 см і діаметром 2-5 см), з широким або вузьким вхідним отвором . Мала ширина вхідного отвору значно ускладнює евакуацію потрапив в порожнину дивертикула вмісту, що сприяє утворенню в ньому калових каменів і розвитку запального процесу. Причини виникнення дивертикулів різноманітні. Хоча механізм їх розвитку до кінця неясний, відомо, що вони виникають при зниженні вмісту в раціоні клітковини, збільшенні внутрипросветного тиску в кишечнику, слабкості кишкової стінки. Недостатній вміст баластних речовин в їжі призводить до збільшення внутрипросветного тиску через зменшення обсягу стільця і ??виникнення більшої сегментації товстої кишки під час перистальтических рухів. Причину появи дивертикулів вбачають у интермиттирующих функціональних перешкодах у ряді товстокишковій сегментів, дискоординации діяльності поздовжніх і циркулярних м'язів кишкової стінки. Виявилося, що уражений дивертикулами сегмент кишки у відповідь на прийом їжі або дію фармакологічних стимулів скорочується сильніше. Реєстровані зміни тиску в товстій кишці відображають сегментарні її скорочення змішуючого, а не пропульсивного характеру. Це проявляється затримкою просування вмісту по товстій кишці, внаслідок чого поліпшується абсорбція води, калові маси «висихають», їх обсяг зменшується і, як наслідок, розвиваються запори. Принаймні зростання внутрішньопорожнинного тиску дивертикули вибухають і досягають максимального розміру. Збільшенням внутрипросветного тиску можна пояснити і більш часту локалізацію дивертикулів в сигмовидноїкишці - до 85% пацієнтів з дивертикулезом кишечника в західних країнах (запори при цьому відіграють роль дозволяє фактора). Збільшення поширеності ДБТК у літніх людей пояснюють поступовим зниженням тонусу товстої кишки у міру старіння організму. Фактори, що сприяють підвищенню внутрикишечного тиску: - запори; - метеоризм; - ожиріння; - аномалії м'язової оболонки товстої кишки; - стеноз товстої кишки; - запальні процеси в кишечнику; - зміни в нервовій системі кишечника; - грижі; - авітаміноз; - кишкові « спазмогени »ендогенного походження (жовчні кислоти); - генетичні фактори та ін. Переважна локалізація дивертикулів у брижових краю кишки визначається природною розрідженістю м'язових елементів кишкової стінки в зоні входження в неї кровоносних судин. При підвищенні внутрикишечного тиску в судинних каналах формуються дивертикули. Встановлено, що локалізація дивертикулів часто збігається з областю виникнення вроджених вад розвитку кишечника. Існує думка про вродженому недорозвиненні м'язової оболонки стінки кишки, внаслідок чого в різні періоди життя можуть утворюватися дивертикули. Однак вроджена неповноцінність м'язової оболонки - не єдина причина слабкості кишкової стінки. При старінні організму відбувається зниження м'язового тонусу і втрата механічної міцності соединительнотканного каркаса. У літніх людей кругової і поздовжній шари м'язової оболонки товстої кишки стають товщими, в них збільшується кількість колагену, еластину і ретикулярної тканини. У обстежених осіб старечого віку підтримуюча сполучна тканина видається менш організованою, еластин стає фрагментованим, а стінка кишки - менш розтяжною. Цим можна пояснити зростання частоти дивертикулів в старших вікових групах. У розвитку ДБТК беруть участь і речовини ендогенного походження, зокрема жовчні кислоти (кишкові «спазмогени»), які посилюють перистальтику мускулатури товстої кишки. Додаткову роль у формуванні дивертикулів грає синдром дисплазії сполучної тканини (у дітей та юнаків з синдромами Марфана, Елерса-Данло, коли є дефіцит колагену), нерідко є поєднання ДБТК із захворюваннями, зумовленими зниженням опірності тканини (грижі, варикозне розширення вен гомілок, вісцероптоз) . Як правило, дивертикули, розташовані в лівих відділах товстої кишки, є помилковими, оскільки вони утворені внаслідок випинання слизової і підслизової оболонок через дефект зовнішнього м'язового шару; зовні вони покриті серозною оболонкою і фіброзною тканиною. Дивертикули, що локалізуються в правих відділах ободової кишки, переважно істинні. Ускладнення Клінічно розрізняють неускладнені та ускладнені ДБТК. Неускладнена форма ДБТК зустрічається у 75-80% хворих, при цьому у 14% хворих вона протікає безсимптомно. Клінічні прояви неускладненій ДБТК неспецифічні. Найчастіше такі хворі відчувають переймоподібні болі, переважно в лівій нижній частині живота, відзначають здуття живота, запори або чергування запорів з проносами. Зазначені скарги обумовлені порушеннями моторики товстої кишки, гіперсегментація кишки і наявністю дивертикулів. Застій в порожнині дивертикула вмісту, багатого мікробами, сприяє розвитку в його стінці запального процесу - дивертикулита. У такому випадку мова йде про ускладненою ДБТК. Дивертикулит - найбільш часте ускладнення цього захворювання - зустрічається у 10-25% пацієнтів з дивертикулами товстої кишки. Ускладнення ДБТК частіше виникають у літніх пацієнтів, у осіб зі зниженим імунітетом, а також приймають імуносупресивну терапію, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), кортикостероїди. Ускладнення ДБТК проявляються: - дивертикулитом; - перідівертікулітамі; - періколітіческімі абсцесами; - перфорацією дивертикула; - перитонітом; - свищами; - кишковою непрохідністю; - стриктура товстої кишки; - кровотечами. Дивертикулит проявляється раптовими нападами болю в животі і порушенням стільця. Початок гострого дивертикулита характеризується чітко локалізованими болями і хворобливістю при пальпації живота, зазвичай в лівому нижньому його квадранті. Крім гострого болю в животі, диспепсичних явищ, порушень функцій кишечника, у хворих підвищується температура, відзначаються лейкоцитоз і прискорення ШОЕ. Однак оскільки дивертикули, а відповідно і дивертикуліт, можуть виникати в будь-якому відділі товстої кишки, клінічні прояви можуть симулювати різні захворювання органів черевної порожнини (виразкову хворобу, гострий холецистит, гострий апендицит та ін.). У хворих дивертикулитом сигмовидної кишки можуть відзначатися багаторазова дефекація, тенезми, відсутність відчуття повного спорожнення кишечника після стільця. Можлива патологічна домішка до калу (слиз, кров, рідше гній). Якщо запалення з товстої кишки поширюється на сечовий міхур або утворюються спайки з ним, то у хворих спостерігаються дизуричні явища. Досить часто дивертикулит протікає без помітного порушення працездатності. Хворі відзначають лише епізодичні болі в животі, порушення стільця, здуття кишечника. У ряді випадків загострення хронічного дивертикулита може супроводжуватися загальною слабкістю, нудотою і блювотою, зниженням апетиту і маси тіла. У частини пацієнтів дивертикулит протікає з досить вираженими і постійними болями в животі, порушеннями стільця (наполегливі запори або проноси), в калі з'являється домішка слизу і крові. Часом підвищується температура до субфебрильних цифр. Виражена болючість при пальпації ураженої ділянки товстої кишки. Більш частим клінічним варіантом є описаний вище дивертикулит, що протікає по типу абдомінального кризу, для якого характерний раптовий початок захворювання, наростання симптомів, підвищення температури, можливий озноб. Локальна біль стає поширеною, можуть з'явитися симптоми подразнення очеревини, при пальпації живота може визначатися інфільтрат. При зворотному розвитку запального процесу клінічні прояви поступово стихають, але в подальшому можуть рецидивувати. Важкі ускладнення запального характеру часто розвиваються в осіб похилого віку, які страждають ожирінням і артеріальною гіпертензією. У гастроентерологічне відділення, як правило, госпіталізують пацієнтів з клінічно маніфестной неускладненій ДБТК і легким перебігом гострого або хронічного рецидивуючого дивертикулита. В інших випадках ускладненої ДБТК хворих направляють в хірургічне відділення. Під легким перебігом гострого або хронічного рецидивуючого дивертикулита розуміють відсутність у хворих ознак інтоксикації. Пацієнти в змозі приймати їжу і рідину природним шляхом, немає блювоти, болю в животі чітко локалізовані, відсутні симптоми подразнення очеревини. Окремі форми ДБТКСогласно рекомендаціям Всесвітньої організації гастроентерологів (2005) слід виділяти особливі форми ДБТК: - дивертикулез правих відділів товстої кишки; - ДБТК в осіб зі зниженим імунітетом; - підгострий дивертикулит; - «тліючий» дивертикулит; - дивертикуліт, рецидивуючий після резекції дивертикулів товстої кишки . Дивертикули правих відділів товстої кишки у європейців зустрічаються рідко, вони більш характерні для жителів азіатських країн і, як правило, виявляються у пацієнтів віком 25-50 років. Ці дивертикули частіше бувають істинними, відрізняються більшою схильністю до кровотеч, хоча дивертикули сліпої кишки частіше ускладнюються дивертикулитом, що може викликати значні диференційно-діагностичні складності. ДБТК у хворих зі зниженим імунітетом (у осіб, які страждають важкими інфекційними захворюваннями, цукровим діабетом, нирковою недостатністю, цирозом печінки, злоякісними новоутвореннями, які отримують хіміотерапевтичні препарати та імуносупресивну терапію, в тому числі кортикостероїди) характеризується малою вираженістю клінічних проявів, схильністю до ускладненого перебігу захворювання (насамперед перфорацією). Виникаючі у таких пацієнтів ускладнення визначають часту необхідність хірургічного лікування і високу післяопераційну летальність. Слід зазначити, що кортикостероїдні гормони і НПЗП можуть викликати загострення дивертикулита. Вважають, що ці препарати маскують звичайні симптоми дивертикулита на ранніх стадіях, тому правильний діагноз встановлюють досить пізно - вже при розвитку ускладнень. Терміном «підгострий дивертикулит» рекомендують позначати форми гострого дивертикулита важкого і помірно важкого перебігу, коли проведена антибактеріальна терапія не призводить до повного вирішення клінічних симптомів. У хворих зберігаються болі в лівій клубової області, порушення функцій кишечника, підвищення температури до субфебрильних цифр. «Тліючих» дивертикулитом запропоновано позначати такі форми захворювання, коли у хворих з доведеним дивертикулезом товстої кишки, що протікає без лихоманки і лейкоцитозу, протягом 6-12 міс відзначаються болі в лівій клубової області, розлади функцій кишечника. Дивертикулит, рецидивуючий після резекції товстої кишки з приводу ДБТК, зустрічається у 1-10% хворих, які перенесли дану операцію. Фахівці, що займаються проблемою ДБТК, наполягають на необхідності динамічного спостереження за всіма хворими, які перенесли перший епізод гострого дивертикулита. Зроблено спробу розробити прогностично значущі критерії для формування групи пацієнтів з високим ризиком виникнення рецидиву запалення. Встановлено, що ризик рецидиву дивертикулита високий, якщо: - перший епізод гострого дивертикулита виник у віці до 60 років; - маються інтенсивні болі в лівій клубової області при виникненні першого епізоду гострого дивертикулита сигмовидної кишки; - при першому огляді пацієнта визначаються запальні зміни кишки; - температура тіла вище 38,0 ° С; - виявляються при ирригоскопии дивертикули обмежені лівими відділами ободової кишки; - є рентгенологічні ознаки стійкого підвищення тонусу в лівих відділах кишки, які зберігаються навіть в умовах медикаментозної гіпотонії; - виявляються ознаки раніше перенесеного запального процесу (фіксація дивертикулів між собою, а також сигмовидної ободової кишки в оточуючих тканинах в поєднанні з деформацією її контуру). Діагностика Діагностика ДБТК включає аналіз клінічних проявів захворювання, анамнезу, даних об'єктивного обстеження хворого. Звертають увагу на вік пацієнта, європейське (уражаються частіше ліві відділи ободової кишки) або азіатське (переважно уражаються праві відділи) походження, відзначають наявність лихоманки і лейкоцитозу, з'ясовують, чи отримував хворий кортикостероидную або імуносупресивну терапію. Діагностику необхідно починати з оглядової рентгенографії органів черевної порожнини для виключення перфорації дивертикулу. Методом вибору при неускладненій ДБТК є іригоскопія: дивертикули виявляються у вигляді випинань округлої або пальцевидними форми, з'єднаних перешийком з просвітом товстої кишки. При дивертикулите барій тривало затримується в просвіті дивертикула, відзначається його деформація і нерівність контуру, стенозирование перешийка, стійкий м'язовий спазм з гіперсегментація відповідної ділянки товстої кишки і звуження просвіту. Затримка контрастної маси в дивертикулах від 2 до 10-15 днів і більше - характерна ознака дивертикулита. Ендоскопічна картина при гострому дивертикуліті представлена ??гіперемією і набряком слизової оболонки кишки в області дивертикула, в кишці може виявлятися гній. Дослідження слід проводити обережно, з мінімальною інсуфляцію повітря щоб уникнути пошкодження стінки дивертикула. У діагностиці дивертикулита особливо ефективна контрастна комп'ютерна томографія. Діагностичні критерії дивертикулита: - локальне потовщення стінки товстої кишки (більше 5 мм); - запалення околокішечной жирової клітковини; - наявність околокішечной абсцесу.