ВООЗ | Медикаментозне лікування з приводу ранньої загибелі плоду (раніше 24 тижнів)

Мізопростол внутрівлагаліщнимі - це ефективне лікування для переривання нежиттєздатною вагітності до 24 тижнів гестації. Імовірність користі від його застосування вище в умовах обмежених ресурсів, тому що аборти, асоційовані з материнською інфекцією, краще відповідають на терапію, ніж аборти, пов'язані з генетичними аномаліями розвитку плода. Коментар БРЗ. Автор: Weeks A 1. РЕЗЮМЕ ДОКАЗОВИХ ДАНИХ В даному огляді (1) автори аналізують усі рандомізовані контрольовані дослідження, проведені до листопада 2005 року, і дають рекомендації по ефективності медикаментозної терапії при ранній антенатальної загибелі плоду. Для огляду були обрані належні методи, сам огляд відповідає дуже високим стандартам. Хоча в даний огляд включені 24 дослідження (що охопили 1888 жінок), у кожному з них порівнювалися різні компоненти лікування ранньої антенатальної загибелі плоду. Результати ж аналізу в рамках даного огляду і його висновки зроблені на підставі тільки лише одного або двох досліджень. Самое велике дослідження з даної теми, порівнювати хірургічне, медикаментозне лікування (міфепристон і мізопростол) і вичікувальну тактику у більш ніж 900 жінок з ранньої антенатальної загибеллю плоду (2), було опубліковано занадто пізно для того, щоб бути включеним в даний огляд. Однак його висновки багато в чому схожі з висновками даного огляду. У порівнянні з плацебо, внутрівлагаліщнимі введення мізопростолу прискорює процес вигнання плода (повного або неповного) і знижує частоту вишкрібання порожнини матки. При використанні мізопростолу побічні ефекти не спостерігалося. Одноразова доза 800 мкг виявилася більш ефективною, ніж більш низькі дозування. Одне дослідження, яке оцінювало ефективність змочування таблеток мізопростолу (оцтовою кислотою або фізіологічним розчином), що не виявило додаткового переваги від такого змочування. Також не спостерігалося додаткового переваги від додавання метотрексату до Мізопростол (у першому триместрі) або ламінарієвих паличок (після 14 тижнів). У першому триместрі внутрівлагаліщнимі введення мізопростолу більш ефективно ніж динопростону (простагландин Е2), але так само ефективно, як і сублингвальное застосування мізопростолу (600 мкг, три щогодини). Внутрішньовагінальні введення мізопростолу в дозі 800 мкг більш ефективно ніж пероральне застосування мізопростолу в дозі 400 мкг, але так само ефективно як пероральне його застосування в дозі 800 мкг. У другому триместрі внутрівлагаліщнимі застосування мізопростолу по 200 мкг кожні три години так само ефективно, як і застосування гемепроста внутрівлагаліщнимі. Було проведено два дослідження з використання міфепристону, одне продемонструвало його перевага, друге - ні. Цей огляд узагальнює докази, отримані в ході багатьох невеликих досліджень. В цілому, дослідження показують, що внутрівлагаліщнимі застосування мізопростолу є ефективним методом для переривання вагітності, що завмерла в терміні до 24 тижнів гестації. Хоча оптимальне дозування для першого триместру ще чітко не встановлена, за даними дослідження Gilles (3) внутрівлагаліщнимі застосування в дозі 800 мкг з повторенням через три дні досягало ефекту у 79% жінок до сьомого дня (або у 87% - до 30-го дня) . У другому триместрі (10-24 тижнів) рекомендується більш низька дозування - 200 мкг внутрівлагаліщнимі з повтором через 12 годин (дослідження Jain (4)). 2. ЗНАЧИМІСТЬ в умовах обмеженого РЕСУРСОВ2.1. Масштаби проблеми Термін "рання антенатальна загибель плода" стосується ситуацій, коли плід вже загинув, але матка ще не почала його вигнання. Раніше для опису цього стану застосовувалося безліч термінів, у тому числі "порожнє плодове яйце", "не відбувся викидень" і "завмерла вагітність". На практиці в таких ситуаціях плід мертвий, але цервікальний канал залишається закритим. Діагноз ставиться на підставі УЗД після виявлення таких клінічних симптомів як кров'янисті виділення з піхви, відсутність серцебиття плоду при електронній аускультації (з 12 тижнів), відсутність рухів плода (з 16 тижнів) або якщо розмір матки набагато менше очікуваного. Рання загибель плода поширена у всіх країнах і становить 15% всіх вагітностей в розвинених країнах. Цей показник, ймовірно, дуже близький до показника для країн з обмеженими ресурсами, бо хоч і частота викиднів унаслідок генетичних відхилень скоротиться через більш молодого віку беременнеющіх жінок, але, ймовірно, буде спостерігатися підвищена частота інфекцій (малярія і сифіліс). Відсутність доступу до УЗД та тестування на вагітність означає, що у меншої кількості жінок діагностуватимуть ранню загибель плода. Навпаки, жінки будуть потрапляти в поле зору медпрацівників на пізніх термінах, коли у них вже буде аборт в ходу чи неповний аборт. На цій стадії клінічний діагноз можливий на підставі розкритою шийки матки. Лікування таких станів є предметом різноманітних оглядів. Традиційно, в разі ранньої загибелі плоду в терміні до 14 тижнів, проводили хірургічну евакуацію вмісту порожнини матки а в більш пізніх строках - индуцировали родову діяльність за допомогою ряду засобів, у тому числі окситоцину і простагландинів. Нещодавно стало ясно, що лікарські препарати, особливо пероральний активний простагландин мізопростол, ефективні для вигнання плоду з матки на будь-якому терміні вагітності і являють собою ефективну альтернативу хірургічної евакуації. Альтернатива вичікувальну тактику в разі ранньої антенатальної загибелі плоду в терміні до 24 тижнів є темою іншого Кокранівської огляду (5). Два наступних огляду також розглядатимуть найбільш ефективні варіанти лікування у разі неповного аборту (неповний аборт і аборт в ходу або затримка частин плідного яйця; (очікується Кокранівський огляд), антенатальної загибелі плоду після 24 тижнів (Кокранівський огляд вже ведеться) і переривання небажаної вагітності в першому і другому триместрах. 2.2. Застосування результатів Результати даного огляду застосовні для умов з обмеженими ресурсами. Дійсно, мізопростол, ймовірно, виявиться більш корисною опцією для жінок в умовах обмежених ресурсів. Для цього є дві причини. Перша - невиношування, пов'язане з материнською інфекцією , буде краще відповідати на медикаментозну терапію, ніж невиношування через генетичних аномалій плоду. Тому мизопростол буде найбільш ефективний для більш молодих жінок з високою інфекційною захворюваністю (що і спостерігається у випадку більшості країн з обмеженими ресурсами). Друга - найвищий ризик інфекції, пов'язаної з невиношуванням, асоціюється з інструментальними методами видалення плоду, а не з тривалим періодом до евакуації частин плодового яйця (2, 5). Тому в країнах з високою поширеністю ВІЛ, запальних захворювань органів малого тазу і цервікальної інфекція, слід уникати будь-яких інструментальних методів проведення аборту, будь то вакуум-аспірація або вискоблювання. Невисокий ризик, пов'язаний з можливою затримкою частин плодового яйця в порожнині матки, може бути знижений за допомогою застосування мізопростолу для евакуації маточного вмісту. Це не буде стосуватися тих випадків, коли жінці провели кримінальний "вуличний" аборт, але у таких жінок в цілому спостерігається неповний аборт, а не рання загибель плода.2.3. Впровадження обговорюваного підходу Мізопростол вже доступний в багатьох країнах з обмеженими ресурсами, і його потрібно використовувати в терапії абортів. Однак є два питання, які потрібно врахувати відносно використання мізопростолу у веденні випадків ранньої антенатальної загибелі плоду. Перший - найпоширеніша форма мизопростола призначена для лікування виразки шлунка, і в інструкції з її медичного застосування відображено саме це показання. Відсутність спеціальної лікарської форми для ранніх строків вагітності може викликати плутанину в дозуванні. Рекомендації з дозування наводяться в Інтернеті на www. misoprostol. org, а керівництво ВООЗ по дозуванні мизопростола доступно з 2007 р Другий - медпрацівників потрібно буде навчити правильно призначати мизопростол в потрібній дозуванні і по необхідних показаннями. Мізопростол - препарат, який дуже сильно діє на пізніх термінах вагітності, і його застосування у високих дозах (т. Е. Понад 50 мкг внутрівлагаліщнимі) при живому плоді може призвести до його загибелі і розриву матки. Велика варіабельність дозувань, що використовуються в залежності від різних термінів гестації означає, що перш ніж починати лікування, важливо точно встановити діагноз. З цієї причини багато ЛПУ дозволяють використання мізопростолу тільки тоді, коли є і підготовлений персонал, і умови для точної діагностики. 3. НАУКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ Оскільки в умовах обмежених ресурсів рання антенатальна загибель плода діагностується рідко, дослідження в цій області не належать до пріоритетних. Навпаки, дослідницьку діяльність слід направити на використання мізопростолу в лікуванні неповного аборту. Підтримка надана: Відсутня Подяка: не стосується Література Neilson JP, Hickey M, Vazquez J. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). The Cochrane Library Issue 3, 2006; Chichester, UK: John Wiley medical or surgical? Results of a randomised controlled trial (the MIST trial). BMJ 2006; 332: 1235-1238. Gilles JM, Creinin MD, Barnhart K, Westhoff C, Frederick MM, Zhang J. A randomized trial of saline solution-moistened misoprostol versus dry misoprostol for the first-trimester pregnancy failure. Am J Obstet Gynecol 2004; 190: 389. Jain JK, Mishell DRl. A comparison of misoprostol with and without laminaria tents for induction of second-trimester abortion. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 173. Nanda K, Peloggia A, Nanda G, Grimes D. Expectant care versus surgical treatment for miscarriage. The Cochrane Library Issue 3, 2006; Chichester, UK: John Wiley Женева: Всесвітня організація охорони здоров'я.